AI está ayudando a los pacientes a luchar contra las negaciones de la compañía de seguros: ‘Es salvaje’

Stephanie Nixdorf estaba en Disney World con su familia en diciembre de 2021 cuando recibió la llamada. Un misterioso bulto en su codo fue el melanoma, dijo su médico. Las pruebas más tarde mostraron que era la etapa 4, con manchas en el pulmón y dos tumores en el cerebro.

Nixdorf, de 51 años, una madre de cuatro hijos que vive con su esposo, Jason, en Davidson, Carolina del Norte, comenzó los tratamientos de inmediato, y para enero de 2024 su cáncer estaba disminuyendo. El seguro de salud de Premera Blue Cross ofrecido por el empleador de su esposo había cubierto su atención sobre el cáncer, pero a principios de 2024, cuando los médicos de Stephanie recetaron un medicamento para luchar contra la artritis paralizante inducida por sus tratamientos de inmunoterapia, comenzaron las negaciones.

«Solía correr, jugar al tenis, ser activo», dijo Nixdorf a NBC News. «Ahora ni siquiera puedo abrir un yogurt o agarrar un volante por la mañana».

Premera Blue Cross, una licenciataria sin fines de lucro de la Asociación Blue Cross Blue Shield en Mountlake Terrace, Washington, es un plan de salud líder en el noroeste del Pacífico, que atiende a 2.5 millones de personas. Durante nueve meses en 2024, negó las solicitudes repetidas de los médicos de Nixdorf para cubrir el infliximab, un medicamento de artritis inflamatoria que habían recetado.

Con su esposa en agonía, Jason Nixdorf tuvo un encuentro casual con Zach Veigulis, ex científico jefe de datos del Departamento de Asuntos de Veteranos que cofundaba una compañía para ayudar a los pacientes a luchar contra las negaciones de las compañías de seguros. Esa compañía, reclamable Inc., construyó una plataforma de inteligencia artificial que permite a los pacientes generar cartas de apelación personalizadas que contienen evaluaciones integrales de la investigación clínica sobre un medicamento o tratamiento y el historial de apelaciones de otros pacientes con él. El costo: alrededor de $ 40.

Cuando Nixdorf contactó, el sitio de reclamable aún no estaba en vivo, pero su director ejecutivo y cofundador, el Dr. Warris Bokhari, ofreció ayudar a escribir una carta de apelación para Stephanie usando el sistema que habían desarrollado.

A mediados de septiembre de 2024, envió esa carta de apelación de 23 páginas al director ejecutivo y jefe legal principal de Premera, argumentando que una de sus propias políticas establece que debería cubrir infliximab, según muestran sus registros. Su carta también fue para el Gobernador y el Fiscal General de Carolina del Norte, funcionarios del Departamento de Salud y Servicios Humanos, la Oficina de Protección Financiera del Consumidor y la División de Salarios y Horas del Departamento de Trabajo.

Dos días después, Premera aprobó la droga. «Quiero disculparme que haya estado esperando recibir tratamiento durante nueve meses», dijo la carta de aprobación.

Nixdorf es una de una cohorte creciente de pacientes que usan inteligencia artificial para luchar contra las negaciones de seguros de salud. Varias compañías ofrecen programas de software que permiten a los pacientes crear cartas de apelación integrales relativamente rápido, con la ayuda de IA. Extrae Internet por cada trituración de evidencia de eficacia de drogas y el éxito de apelaciones del pasado en una fracción del tiempo que le tomaría a un humano hacer.

Courtney Wallace, una portavoz de Premera, proporcionó una declaración a NBC News sobre el caso Nixdorf.

«No había intención de negar la atención», dijo. Más bien, Premera hizo un «error de procesamiento que implica una aplicación incorrecta de la política y la asignación a un especialista en médico incorrecto».

Premera «se quedó corto» en este caso, agregó Wallace.

La investigación muestra que la artritis que Stephanie estaba experimentando, si no se trataba, puede causar daño articular irreversible y una discapacidad significativa.

Jason Nixdorf dijo que está aliviado de que su esposa haya podido recibir cobertura para un tratamiento que sus médicos les recetaron, pero también se siente enojado por la terrible experiencia y sus consecuencias.

«No solo la demora ha causado daños permanentes de Stephanie», dijo, «será algo de por vida para ella lidiar con esta artritis. Si hubiéramos obtenido el OK en enero, podría haber sido noqueado y hecho entonces».

‘La gente se rinde’

Como muchos pacientes y sus médicos saben, tratar de obtener cobertura de seguro para un medicamento o tratamiento puede ser una tarea a tiempo completo y exasperante. Los datos integrales sobre las denegaciones de las compañías de seguros no están disponibles, pero un estudio de enero de 2025 realizado por KFF, una organización de investigación de políticas de salud, encuestas y noticias, descubrió que las aseguradoras que participan en los llamados planes del mercado bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio denegan el 19% de las reclamaciones en la red en 2023, el año más reciente para el cual los datos están disponibles. Se encontraron menos del 1% de los consumidores apelaron las negaciones, encontró la investigación, y cuando lo hicieron, se mantuvieron más de la mitad de las negaciones, el 56%,.

Además de las negaciones de la compañía de seguros de impacto que tienen en la salud de los pacientes, tienen un costo financiero. En una encuesta de 2023 KFF, el 39% de los consumidores que tenían problemas para pagar sus facturas médicas dijeron que las reclamaciones denegadas contribuyeron a sus problemas.

En medio de la lucha por las negaciones de Premera, los Nixdorfs y sus médicos trataron repetidamente de establecer una revisión de casos llamando a un número gratuito que nunca fue respondido por un ser humano, dejando mensajes que no fueron devueltos, fax por fax documentos en papel a pedido de Premera y completando cartas de necesidad médica.

Wallace, la portavoz de Premera, acordó que había habido «un colapso en la comunicación» en el caso de Nixdorf. «Nos estamos centrando en proporcionar una mejor experiencia para los proveedores», agregó.

Los documentos de Nixdorf muestran que la primera negación de Premera se produjo en febrero cuando la aseguradora dijo que Infliximab «no era médicamente necesario» para tratar su artritis. Una segunda negación en junio caracterizó al medicamento como «investigación o experimental», a pesar de que es recomendado para la artritis inflamatoria por el compendio nacional de medicamentos y biológicos de la Red Integral del Cáncer, una Biblia entre los oncólogos. La tercera negación, en julio, dijo que el infliximab no era aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos.

«Configuraron el sistema para que la gente se rinda», dijo Jason.

Después de la tercera negación, Jason solicitó a Premera que proporcionara todos los registros relacionados con su decisión. Él y su esposa se preocuparon aún más cuando recibieron los materiales, aprendiendo, por ejemplo, que el médico utilizado por Premera en lo que se conoce como una revisión entre pares del caso fue un especialista en medicina interna sin experiencia en cáncer o artritis inflamatoria.

También descubrieron que la compañía contratada por Premera para hacer una revisión independiente de su caso, Allmed Healthcare Management, fue dirigida por Jeff Card, quien había sido director de operaciones de revisión clínica en Premera durante siete años hasta que se unió a Allmed en 2021, dice su biografía de LinkedIn.

El caso de su esposa revisado por una compañía supervisada por un ex ejecutivo de Premera presentó un conflicto de intereses, dijo Nixdorf a NBC News.

La portavoz de Premera se negó a responder a esta crítica, diciendo que «Allmed está acreditado tanto por el Comité Nacional de Garantía de Calidad como por la Comisión de Acreditación de Revisión de Utilización». La asociación de Premera con Allmed está «sujeta a una supervisión rigurosa, incluidas las revisiones y auditorías trimestrales» de la aseguradora, dijo Wallace.

Allmed no devolvió un correo electrónico y una llamada telefónica en busca de comentarios de la compañía y de la tarjeta.

Veigulis de Reclamable dijo que los tres cofundadores de la compañía, incluida Alicia Graham, querían entender por qué las personas que tienen acceso a la atención médica no lo reciben. Construyendo su modelo de IA que se dirigió en vivo en octubre pasado, comenzaron con reumatología y migraña y ahora cubren más de 50 tratamientos que cambian la vida. Veigulis dijo que aproximadamente 1,000 negaciones han sido revocadas por pacientes que usan el modelo reclamable.

«Vemos a muchas personas que han cumplido con los criterios de elegibilidad que pagan sus primas a tiempo que aún no pueden acceder a su atención médica», dijo. «Es salvaje».

‘Tienes derechos’

Tabitha Lee es una ex paramédica que trabaja en reumatología en Wilmington Health en Carolina del Norte. Desde enero, ha manejado la autorización previa y las negaciones de seguros para los aproximadamente 100 pacientes que vienen cada día.

Las negaciones han aumentado recientemente, dijo.

«Hemos tenido muchos pacientes con medicamentos durante años, estables y bien controlados, y los seguros les estaban negando», dijo Lee a NBC News. En cambio, las aseguradoras sugerirían drogas alternativas que estaban en sus listas o formularios aprobados, dijo. Esto estaba causando problemas para los pacientes, agregó Lee, porque «cambiar los medicamentos de los pacientes puede causar reacciones adversas».

Lee dijo que había tratado de presentar cartas de apelación para los pacientes, pero que consumía mucho tiempo compilar los datos de pruebas científicas y clínicas en cada caso. En febrero, por sugerencia de un reumatólogo y profesora adjunta en la Facultad de Medicina de Duke, comenzó a presentar apelaciones utilizando un sistema generado por IA creado por Counterforce Health, una organización sin fines de lucro fundada por Neal K. Shah, un ex gerente de fondos de cobertura convertido en emprendedor y defensor de la atención médica. Shah también es director ejecutivo de Careyaya Health Technologies, una organización sin fines de lucro que conecta a los estudiantes universitarios que buscan títulos de atención médica con familias que buscan atención a familiares mayores.

Sin cargo, Counterforce genera cartas de apelación personalizadas basadas en la póliza de seguro de un paciente y el registro actual de apelaciones exitosas relacionadas con el medicamento o el tratamiento en cuestión. Las cartas también van a los reguladores de seguros en los estados de los pacientes para alertarlas sobre las negaciones, de lo que Shah dijo que no se consciente.

«Las negaciones deben ser apeladas, pero observamos que la mayoría de las personas no apelan porque están intimidados por todo», dijo Shah. Su mensaje a los pacientes: «Cuando obtienes un no, por favor, dé el siguiente paso, tienes derechos».

Lee dijo que usar el software Counterforce la ha ayudado a anular las negaciones. «He regresado las aprobaciones el mismo día y el día siguiente», dijo Lee. «Definitivamente limita el tiempo que tenemos que pasar formulando cada carta de denegación y me permite trabajar más sobre la autorización previa inicial y la asistencia del paciente».