Qué se ha mejorado y qué falta

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades emitieron recientemente una nueva guía sobre el manejo del dolor durante la inserción del DIU, pero los médicos dicen que el consejo actualizado, si bien es un paso en la dirección correcta, no aborda todas las fuentes de malestar durante el procedimiento.

Los DIU, o dispositivos intrauterinos, son una forma cada vez más popular de control de natalidad a largo plazo en los Estados Unidos.

La inserción de un DIU (un pequeño dispositivo en forma de T que se coloca en el útero) puede ser dolorosa. A medida que TikTok ha ido ganando popularidad, también lo han hecho los videos de personas que detallan sus experiencias de colocación de un DIU, describiendo calambres, sangrado y desmayos, a veces incluso haciendo videos en la sala de exámenes.

La nueva guía de los CDC, publicada a principios de este mes, incluye una nueva recomendación: se debe asesorar a los pacientes sobre el manejo del dolor antes del procedimiento.

Debido a que tienen una eficacia de más del 99% en la prevención del embarazo, el desafío para los médicos es ayudar a las personas que desean un DIU a controlar el dolor, dijo la Dra. Deborah Bartz, obstetra y ginecóloga del Brigham and Women’s Hospital de Boston.

“Muchos de nosotros hemos reconocido que, históricamente, el dolor de las mujeres no se ha abordado adecuadamente y que estamos tratando de ser mucho más conscientes del dolor que sienten las pacientes durante los procedimientos”, dijo Bartz.

Las pautas actualizadas también amplían las opciones para el manejo del dolor por primera vez desde 2016. Ese año, la agencia recomendó como opción una inyección de lidocaína en el cuello uterino para adormecer la zona y reducir el dolor. Esta última actualización amplió esa opción para incluir la lidocaína tópica, en forma de geles o aerosoles.

Sin embargo, esto sólo alivia una parte del dolor que se siente durante el procedimiento de DIU.

¿Por qué es dolorosa la inserción del DIU y qué puede ayudar?

La inserción del DIU comienza con un examen pélvico, después del cual el médico accede al cuello uterino con un espéculo, la misma herramienta que se utiliza en las pruebas de Papanicolaou. A continuación, se utiliza una herramienta llamada tenáculo para mantener el cuello uterino en su lugar mientras el médico mide la profundidad del útero y luego inserta el DIU.

El proceso de inserción en sí suele tardar menos de tres minutos.

Dependiendo de la persona, el dolor se siente de manera diferente durante todo el procedimiento, pero los médicos dicen que medir la profundidad del útero e insertar el DIU a menudo causa un calambre intenso.

Sin embargo, gran parte del escrutinio —y las soluciones— se centran en el tenáculo, el dispositivo de aspecto medieval con dos extremos en forma de gancho que mantiene en su lugar el cuello uterino, cargado de nervios, mientras se mide el útero y se inserta el DIU.

Bartz dijo que esta parte del procedimiento puede causar molestias, pero generalmente no es la más dolorosa.

La empresa suiza de dispositivos médicos Aspivix ha desarrollado una nueva herramienta, llamada Carevix, destinada a reemplazar el tenáculo y causar menos dolor. La Administración de Alimentos y Medicamentos la autorizó a principios de 2023 y utiliza un método de succión para sujetar el cuello uterino en lugar de pinzas similares a las de una pinza.

Los resultados de un estudio realizado en Suiza por la compañía sugirieron que Carevix puede disminuir el dolor y el sangrado en algunos pacientes, y otro ensayo clínico está actualmente en marcha en los EE. UU., dirigido por investigadores de la Universidad de Indiana.

Aspivix ya tiene un almacén y un plan de fabricación listos para un lanzamiento comercial antes de fines de 2024, dijo Ikram Guerd, director general de la compañía en Estados Unidos. En este momento, se ha asociado con alrededor de una docena de clínicas, en su mayoría hospitales privados y universitarios, para realizar un “lanzamiento suave” de su producto.

La Dra. Beverly Gray, obstetra y ginecóloga de Duke Health en Durham, Carolina del Norte, dijo que tiene curiosidad por probar cualquier dispositivo nuevo, siempre que sea tan eficaz como las herramientas actuales, pero advirtió que ninguna solución actual eliminará el dolor de todos los pacientes.

Incluso la lidocaína, tal como se recomienda en las directrices de los CDC para aliviar el dolor, tiene límites.

“Los medicamentos anestésicos no son una solución milagrosa”, afirmó Gray. “No son algo que ayude a aliviar el dolor de todas las personas”.

Bartz dijo que las inyecciones de lidocaína pueden ser dolorosas y señaló que, según su experiencia, la anestesia local sólo ayuda con el dolor relacionado con el tenáculo. La evidencia es ambigua sobre si las inyecciones o los geles de lidocaína alivian los calambres provocados por la colocación en sí.

Los médicos dicen que están trabajando con una caja de herramientas limitada.

Actualmente, las únicas opciones para tratar los calambres por colocación son los medicamentos antiinflamatorios no esteroides como el ibuprofeno o la sedación consciente, ninguno de los cuales fue incluido en sus recomendaciones por los CDC.

“Para mí, el estándar es recomendar ibuprofeno, algo que no se discutió en las pautas de los CDC, 600 u 800 miligramos, una dosis enorme al menos media hora antes del procedimiento que es la más adecuada para aliviar los calambres”, dijo la Dra. Susan Reed, ginecóloga de UW Medicine en Seattle.

Cuando los médicos recomiendan ibuprofeno antes del procedimiento, algunas mujeres pueden pensar que sus preocupaciones no se toman en serio.

Alessa Rodríguez, de 37 años, se abstuvo de colocarse un DIU durante tres años debido al dolor. Parte de ese proceso, dijo, implicó encontrar un ginecólogo que estuviera dispuesto a responder sus preguntas y validar su decisión.

“Recuerdo que tenía una hoja larga llena de preguntas, tratando de entender exactamente qué tipo de dolor estaba sintiendo”, dijo Rodríguez, de la ciudad de Nueva York. “Entiendo que es diferente para cada persona, pero no quería que alguien simplemente me dijera: “Toma ibuprofeno”.

En áreas desatendidas donde la atención anticonceptiva es escasa, las opciones disponibles para controlar el dolor pueden ser menores.

“Sin duda, los centros con mayores recursos están mejor equipados”, afirmó el Dr. Kerry Caputo, investigador de planificación familiar compleja en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern.

““Falta de buenas opciones”

Las directrices de los CDC se basan en investigaciones existentes, que a menudo aún no existen en lo que respecta al dolor anticonceptivo.

“Esa es para mí la pregunta del millón”, dijo Reed. “¿Realizamos suficiente investigación sobre la salud de la mujer en general? La respuesta es absolutamente no”.

La actualización de las directrices es un proceso que dura varios años. La Dra. Antoinette Nguyen, funcionaria médica de la División de Salud Reproductiva de los CDC, dijo que el grupo monitorea constantemente las nuevas investigaciones y luego determina qué es lo suficientemente importante como para emitir una recomendación.

En medio de la falta de investigación, el Dr. Aaron Lazorwitz, especialista en planificación familiar compleja y profesor de la Facultad de Medicina de Yale, dijo que los ginecólogos sienten que les falta una pieza del rompecabezas.

“La falta de buenas opciones en nuestro campo ha sido muy frustrante”, dijo Lazorwitz. “Estamos tratando de encontrar nuevas herramientas que podamos usar porque, en este momento, las herramientas simplemente no son lo suficientemente adecuadas”.

Tomando en serio el asesoramiento sobre el dolor

El dolor durante los procedimientos ginecológicos puede cruzarse con experiencias de discriminación, trauma y ansiedad, por eso los médicos dicen que una conversación individualizada es crucial.

“Escuchar a tantas mujeres decir que no estaban recibiendo información vital incluso antes de entrar a la sala fue desalentador y descorazonador”, dijo Rodríguez. Finalmente se colocó un DIU y sintió efectos secundarios durante meses, pero dijo que fue una de las mejores decisiones que tomó en su vida.

Nguyen dijo que las nuevas pautas de los CDC capturan esta visión más amplia del dolor, pero reconoció que los ensayos clínicos son limitados y no pueden abordar todas las experiencias.

Madeline Morcelle, abogada principal del Programa Nacional de Derecho de la Salud, una organización sin fines de lucro que defiende los derechos civiles y legales, dijo que la discriminación y las “prácticas coercitivas” en relación con el manejo del dolor son parte integral del sistema de atención médica. No le sorprende que los médicos desestimen el clamor público por el dolor causado por el DIU, especialmente en el caso de los grupos marginados.

Incluso si los médicos tienen herramientas limitadas, el asesoramiento no es negociable, dijo Morcelle.

Si bien las pautas de los CDC no son vinculantes, Morcelle dijo que continuar negando el asesoramiento sobre el dolor (especialmente si los proveedores emiten selectivamente el tratamiento del dolor en función de la identidad) podría violar las medidas contra la discriminación de la Ley de Atención Médica Asequible.

“Creo que se puede argumentar que las negativas a asesorar a las pacientes sobre las opciones de manejo del dolor para la inserción del DIU, o las negativas a brindar acceso a una opción de manejo del dolor basada en evidencia, como lo respaldan las pautas de los CDC que se emitieron la semana pasada, podrían ser una forma de discriminación sexual prohibida”, dijo Morcelle.

Lazorwitz afirmó que a las nuevas generaciones de ginecólogos se les enseña a tomarse en serio el dolor, pero sólo después de siglos de ignorancia en la profesión médica. Si un médico desestima las preocupaciones sobre el dolor, dijo, es hora de buscar a otro.

Muchos proveedores dijeron que el asesoramiento sobre el dolor ya es una rutina en sus consultorios. La Dra. Aparna Sridhar, obstetra y ginecóloga de UCLA Health en Los Ángeles, dijo que el asesoramiento debería ser algo natural para los médicos bien capacitados.

“Creo que contar con la recomendación de los CDC es una validación de las buenas prácticas”, dijo Sridhar. “Pero para cualquier médico, si se sabe que un procedimiento es doloroso, es solo una cuestión de lógica y sentido común y nuestra capacidad de atención lo que nos hace pensar: ‘¿Deberíamos ofrecer algo para el dolor?’”.