Stephanie Nixdorf estaba en Disney World con su familia en diciembre de 2021 cuando recibi\u00f3 la llamada. Un misterioso bulto en su codo fue el melanoma, dijo su m\u00e9dico. Las pruebas m\u00e1s tarde mostraron que era la etapa 4, con manchas en el pulm\u00f3n y dos tumores en el cerebro.<\/p>\n
Nixdorf, de 51 a\u00f1os, una madre de cuatro hijos que vive con su esposo, Jason, en Davidson, Carolina del Norte, comenz\u00f3 los tratamientos de inmediato, y para enero de 2024 su c\u00e1ncer estaba disminuyendo. El seguro de salud de Premera Blue Cross ofrecido por el empleador de su esposo hab\u00eda cubierto su atenci\u00f3n sobre el c\u00e1ncer, pero a principios de 2024, cuando los m\u00e9dicos de Stephanie recetaron un medicamento para luchar contra la artritis paralizante inducida por sus tratamientos de inmunoterapia, comenzaron las negaciones.<\/p>\n
\u00abSol\u00eda correr, jugar al tenis, ser activo\u00bb, dijo Nixdorf a NBC News. \u00abAhora ni siquiera puedo abrir un yogurt o agarrar un volante por la ma\u00f1ana\u00bb.<\/p>\n Premera Blue Cross, una licenciataria sin fines de lucro de la Asociaci\u00f3n Blue Cross Blue Shield en Mountlake Terrace, Washington, es un plan de salud l\u00edder en el noroeste del Pac\u00edfico, que atiende a 2.5 millones de personas. Durante nueve meses en 2024, neg\u00f3 las solicitudes repetidas de los m\u00e9dicos de Nixdorf para cubrir el infliximab, un medicamento de artritis inflamatoria que hab\u00edan recetado.<\/p>\n Con su esposa en agon\u00eda, Jason Nixdorf tuvo un encuentro casual con Zach Veigulis, ex cient\u00edfico jefe de datos del Departamento de Asuntos de Veteranos que cofundaba una compa\u00f1\u00eda para ayudar a los pacientes a luchar contra las negaciones de las compa\u00f1\u00edas de seguros. Esa compa\u00f1\u00eda, reclamable Inc., construy\u00f3 una plataforma de inteligencia artificial que permite a los pacientes generar cartas de apelaci\u00f3n personalizadas que contienen evaluaciones integrales de la investigaci\u00f3n cl\u00ednica sobre un medicamento o tratamiento y el historial de apelaciones de otros pacientes con \u00e9l. El costo: alrededor de $ 40.<\/p>\n Cuando Nixdorf contact\u00f3, el sitio de reclamable a\u00fan no estaba en vivo, pero su director ejecutivo y cofundador, el Dr. Warris Bokhari, ofreci\u00f3 ayudar a escribir una carta de apelaci\u00f3n para Stephanie usando el sistema que hab\u00edan desarrollado.<\/p>\n A mediados de septiembre de 2024, envi\u00f3 esa carta de apelaci\u00f3n de 23 p\u00e1ginas al director ejecutivo y jefe legal principal de Premera, argumentando que una de sus propias pol\u00edticas establece que deber\u00eda cubrir infliximab, seg\u00fan muestran sus registros. Su carta tambi\u00e9n fue para el Gobernador y el Fiscal General de Carolina del Norte, funcionarios del Departamento de Salud y Servicios Humanos, la Oficina de Protecci\u00f3n Financiera del Consumidor y la Divisi\u00f3n de Salarios y Horas del Departamento de Trabajo.<\/p>\n Dos d\u00edas despu\u00e9s, Premera aprob\u00f3 la droga. \u00abQuiero disculparme que haya estado esperando recibir tratamiento durante nueve meses\u00bb, dijo la carta de aprobaci\u00f3n.<\/p>\n Nixdorf es una de una cohorte creciente de pacientes que usan inteligencia artificial para luchar contra las negaciones de seguros de salud. Varias compa\u00f1\u00edas ofrecen programas de software que permiten a los pacientes crear cartas de apelaci\u00f3n integrales relativamente r\u00e1pido, con la ayuda de IA. Extrae Internet por cada trituraci\u00f3n de evidencia de eficacia de drogas y el \u00e9xito de apelaciones del pasado en una fracci\u00f3n del tiempo que le tomar\u00eda a un humano hacer.<\/p>\n Courtney Wallace, una portavoz de Premera, proporcion\u00f3 una declaraci\u00f3n a NBC News sobre el caso Nixdorf.<\/p>\n \u00abNo hab\u00eda intenci\u00f3n de negar la atenci\u00f3n\u00bb, dijo. M\u00e1s bien, Premera hizo un \u00aberror de procesamiento que implica una aplicaci\u00f3n incorrecta de la pol\u00edtica y la asignaci\u00f3n a un especialista en m\u00e9dico incorrecto\u00bb.<\/p>\n Premera \u00abse qued\u00f3 corto\u00bb en este caso, agreg\u00f3 Wallace.<\/p>\n La investigaci\u00f3n muestra que la artritis que Stephanie estaba experimentando, si no se trataba, puede causar da\u00f1o articular irreversible y una discapacidad significativa.<\/p>\n Jason Nixdorf dijo que est\u00e1 aliviado de que su esposa haya podido recibir cobertura para un tratamiento que sus m\u00e9dicos les recetaron, pero tambi\u00e9n se siente enojado por la terrible experiencia y sus consecuencias.<\/p>\n \u00abNo solo la demora ha causado da\u00f1os permanentes de Stephanie\u00bb, dijo, \u00abser\u00e1 algo de por vida para ella lidiar con esta artritis. Si hubi\u00e9ramos obtenido el OK en enero, podr\u00eda haber sido noqueado y hecho entonces\u00bb.<\/p>\n Como muchos pacientes y sus m\u00e9dicos saben, tratar de obtener cobertura de seguro para un medicamento o tratamiento puede ser una tarea a tiempo completo y exasperante. Los datos integrales sobre las denegaciones de las compa\u00f1\u00edas de seguros no est\u00e1n disponibles, pero un estudio de enero de 2025 realizado por KFF, una organizaci\u00f3n de investigaci\u00f3n de pol\u00edticas de salud, encuestas y noticias, descubri\u00f3 que las aseguradoras que participan en los llamados planes del mercado bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio denegan el 19% de las reclamaciones en la red en 2023, el a\u00f1o m\u00e1s reciente para el cual los datos est\u00e1n disponibles. Se encontraron menos del 1% de los consumidores apelaron las negaciones, encontr\u00f3 la investigaci\u00f3n, y cuando lo hicieron, se mantuvieron m\u00e1s de la mitad de las negaciones, el 56%,.<\/p>\n Adem\u00e1s de las negaciones de la compa\u00f1\u00eda de seguros de impacto que tienen en la salud de los pacientes, tienen un costo financiero. En una encuesta de 2023 KFF, el 39% de los consumidores que ten\u00edan problemas para pagar sus facturas m\u00e9dicas dijeron que las reclamaciones denegadas contribuyeron a sus problemas.<\/p>\n En medio de la lucha por las negaciones de Premera, los Nixdorfs y sus m\u00e9dicos trataron repetidamente de establecer una revisi\u00f3n de casos llamando a un n\u00famero gratuito que nunca fue respondido por un ser humano, dejando mensajes que no fueron devueltos, fax por fax documentos en papel a pedido de Premera y completando cartas de necesidad m\u00e9dica.<\/p>\n Wallace, la portavoz de Premera, acord\u00f3 que hab\u00eda habido \u00abun colapso en la comunicaci\u00f3n\u00bb en el caso de Nixdorf. \u00abNos estamos centrando en proporcionar una mejor experiencia para los proveedores\u00bb, agreg\u00f3.<\/p>\n Los documentos de Nixdorf muestran que la primera negaci\u00f3n de Premera se produjo en febrero cuando la aseguradora dijo que Infliximab \u00abno era m\u00e9dicamente necesario\u00bb para tratar su artritis. Una segunda negaci\u00f3n en junio caracteriz\u00f3 al medicamento como \u00abinvestigaci\u00f3n o experimental\u00bb, a pesar de que es recomendado para la artritis inflamatoria por el compendio nacional de medicamentos y biol\u00f3gicos de la Red Integral del C\u00e1ncer, una Biblia entre los onc\u00f3logos. La tercera negaci\u00f3n, en julio, dijo que el infliximab no era aprobado por la Administraci\u00f3n de Drogas y Alimentos.<\/p>\n \u00abConfiguraron el sistema para que la gente se rinda\u00bb, dijo Jason.<\/p>\n Despu\u00e9s de la tercera negaci\u00f3n, Jason solicit\u00f3 a Premera que proporcionara todos los registros relacionados con su decisi\u00f3n. \u00c9l y su esposa se preocuparon a\u00fan m\u00e1s cuando recibieron los materiales, aprendiendo, por ejemplo, que el m\u00e9dico utilizado por Premera en lo que se conoce como una revisi\u00f3n entre pares del caso fue un especialista en medicina interna sin experiencia en c\u00e1ncer o artritis inflamatoria.<\/p>\n Tambi\u00e9n descubrieron que la compa\u00f1\u00eda contratada por Premera para hacer una revisi\u00f3n independiente de su caso, Allmed Healthcare Management, fue dirigida por Jeff Card, quien hab\u00eda sido director de operaciones de revisi\u00f3n cl\u00ednica en Premera durante siete a\u00f1os hasta que se uni\u00f3 a Allmed en 2021, dice su biograf\u00eda de LinkedIn.<\/p>\n El caso de su esposa revisado por una compa\u00f1\u00eda supervisada por un ex ejecutivo de Premera present\u00f3 un conflicto de intereses, dijo Nixdorf a NBC News.<\/p>\n La portavoz de Premera se neg\u00f3 a responder a esta cr\u00edtica, diciendo que \u00abAllmed est\u00e1 acreditado tanto por el Comit\u00e9 Nacional de Garant\u00eda de Calidad como por la Comisi\u00f3n de Acreditaci\u00f3n de Revisi\u00f3n de Utilizaci\u00f3n\u00bb. La asociaci\u00f3n de Premera con Allmed est\u00e1 \u00absujeta a una supervisi\u00f3n rigurosa, incluidas las revisiones y auditor\u00edas trimestrales\u00bb de la aseguradora, dijo Wallace.<\/p>\n Allmed no devolvi\u00f3 un correo electr\u00f3nico y una llamada telef\u00f3nica en busca de comentarios de la compa\u00f1\u00eda y de la tarjeta.<\/p>\n Veigulis de Reclamable dijo que los tres cofundadores de la compa\u00f1\u00eda, incluida Alicia Graham, quer\u00edan entender por qu\u00e9 las personas que tienen acceso a la atenci\u00f3n m\u00e9dica no lo reciben. Construyendo su modelo de IA que se dirigi\u00f3 en vivo en octubre pasado, comenzaron con reumatolog\u00eda y migra\u00f1a y ahora cubren m\u00e1s de 50 tratamientos que cambian la vida. Veigulis dijo que aproximadamente 1,000 negaciones han sido revocadas por pacientes que usan el modelo reclamable.<\/p>\n \u00abVemos a muchas personas que han cumplido con los criterios de elegibilidad que pagan sus primas a tiempo que a\u00fan no pueden acceder a su atenci\u00f3n m\u00e9dica\u00bb, dijo. \u00abEs salvaje\u00bb.<\/p>\n Tabitha Lee es una ex param\u00e9dica que trabaja en reumatolog\u00eda en Wilmington Health en Carolina del Norte. Desde enero, ha manejado la autorizaci\u00f3n previa y las negaciones de seguros para los aproximadamente 100 pacientes que vienen cada d\u00eda.<\/p>\n Las negaciones han aumentado recientemente, dijo.<\/p>\n \u00abHemos tenido muchos pacientes con medicamentos durante a\u00f1os, estables y bien controlados, y los seguros les estaban negando\u00bb, dijo Lee a NBC News. En cambio, las aseguradoras sugerir\u00edan drogas alternativas que estaban en sus listas o formularios aprobados, dijo. Esto estaba causando problemas para los pacientes, agreg\u00f3 Lee, porque \u00abcambiar los medicamentos de los pacientes puede causar reacciones adversas\u00bb.<\/p>\n Lee dijo que hab\u00eda tratado de presentar cartas de apelaci\u00f3n para los pacientes, pero que consum\u00eda mucho tiempo compilar los datos de pruebas cient\u00edficas y cl\u00ednicas en cada caso. En febrero, por sugerencia de un reumat\u00f3logo y profesora adjunta en la Facultad de Medicina de Duke, comenz\u00f3 a presentar apelaciones utilizando un sistema generado por IA creado por Counterforce Health, una organizaci\u00f3n sin fines de lucro fundada por Neal K. Shah, un ex gerente de fondos de cobertura convertido en emprendedor y defensor de la atenci\u00f3n m\u00e9dica. Shah tambi\u00e9n es director ejecutivo de Careyaya Health Technologies, una organizaci\u00f3n sin fines de lucro que conecta a los estudiantes universitarios que buscan t\u00edtulos de atenci\u00f3n m\u00e9dica con familias que buscan atenci\u00f3n a familiares mayores.<\/p>\n Sin cargo, Counterforce genera cartas de apelaci\u00f3n personalizadas basadas en la p\u00f3liza de seguro de un paciente y el registro actual de apelaciones exitosas relacionadas con el medicamento o el tratamiento en cuesti\u00f3n. Las cartas tambi\u00e9n van a los reguladores de seguros en los estados de los pacientes para alertarlas sobre las negaciones, de lo que Shah dijo que no se consciente.<\/p>\n \u00abLas negaciones deben ser apeladas, pero observamos que la mayor\u00eda de las personas no apelan porque est\u00e1n intimidados por todo\u00bb, dijo Shah. Su mensaje a los pacientes: \u00abCuando obtienes un no, por favor, d\u00e9 el siguiente paso, tienes derechos\u00bb.<\/p>\n Lee dijo que usar el software Counterforce la ha ayudado a anular las negaciones. \u00abHe regresado las aprobaciones el mismo d\u00eda y el d\u00eda siguiente\u00bb, dijo Lee. \u00abDefinitivamente limita el tiempo que tenemos que pasar formulando cada carta de denegaci\u00f3n y me permite trabajar m\u00e1s sobre la autorizaci\u00f3n previa inicial y la asistencia del paciente\u00bb.<\/p>\n<\/div>\n\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Stephanie Nixdorf estaba en Disney World con su familia en diciembre de 2021 cuando recibi\u00f3 la llamada. Un misterioso bulto en su codo fue el melanoma, dijo su m\u00e9dico. Las pruebas m\u00e1s tarde mostraron que era la etapa 4, con manchas en el pulm\u00f3n y dos tumores en el cerebro. 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